[ Добавить новость ]
Реабилитационный центр Шамарина
В коррекционно-развивающем центре в г.Калуге на основе антигравитационной реабилитационной концепции проводятся занятия с пациентами в возрасте от 6 месяцев до 40 лет, страдающими детскими церебральными параличами и другими ортопедо-неврологическими заболеваниями.
Занятия проводят опытные физиотерапевты (специалисты по лечебной физкультуре) под руководством к.м.н. врача-невролога Шамарина Т.Г. Используются оригинальные методики ЛФК, лечебно-разгрузочный костюм и другие приспособления.
Антигравитационная реабилитационная концепция Шамарина Т.Г. успешно используются в реабилитационных центрах: с 2002 года в Польше ("Гарбич"), с 2005 года в Словакии ("Медема"), с 2006 года в Голландии ("Цепамед"), с 2007 года в Словакии ("Лечебный Дом Диана").
РЕГУЛЯЦИИ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА.
ВВЕДЕНИЕ.
Человек на планете Земля постоянно взаимодействует с гравитационным полем Земли и преодолевает силу земного притяжения, не замечая и не ощущая силу его воздействия на свой организм, так же как не ощущает присутствия кислорода в воздухе.
У здорового ребенка с момента рождения аппарат движения оказывается оформленным, но, тем не менее, ребенок абсолютно беспомощен перед силами притяжения Земли и нуждается в постоянной помощи со стороны родителей и общества. Это связано с тем, что мозг еще не в состоянии контролировать и управлять движениями. Способность мозга контролировать и управлять движениями будет возникать последовательно и постепенно , и уже в первые 3 месяца жизни ребенок начинает поднимать голову в положении лежа на животе, в 5-7 месяцев сидеть, в 10- 12 месяцев стоять, в 11-14 месяцев ходить, при этом в центральной нервной системе формируются структуры ( включая и антигравитационные механизмы регуляции мышечного тонуса), благодаря которым и возникает возможность преодолевать силу земного притяжения. В процессе тренировки совершенствуется и функция антигравитационных механизмов регуляции мышечного тонуса. Наглядным примером является выступление гимнастов, балерин и т.д.
Ребенок с повреждением мозга так же в какой-то степени преодолевает силы земного притяжения, но это преодоление происходит дефектным путем, при этом формируются дефектные антигравитационные механизмы регуляции мышечного тонуса, и, в связи с этим, возникают порочные позы и установки, которые и формируют так называемый детский церебральный паралич. Дефектность антигравитационных механизмов регуляции мышечного тонуса в большей степени проявляется при увеличении гравитационной нагрузки. Например, в горизонтальном положении ребенка с детским церебральным параличом, т.е. при минимальной гравитационной нагрузке, тонус мышц может быть изменен незначительно, при вертикальной установке тонус мышц становится очень высоким, так как гравитационная нагрузка значительно возрастает. Особенно повышается тонус в трехглавых мышцах голеней в связи с тем, что они испытывают ( по сравнению с другими мышцами) наибольшую гравитационную нагрузку.
Устранить степень дефектности антигравитационных механизмов регуляции мышечного тонуса возможно только при гравитационной нагрузке, также как музыкальный инструмент можно настроить только в процессе его звучания. Например, активные движения в голеностопном суставе, воспитанные в полном объеме в горизонтальном положении пациента, полностью исчезают в положении сидя, а воспитанные движения в полном объеме в положении сидя, полностью исчезают при вертикальной установке. Это связано с тем, что в этих исходных положениях меняется гравитационная нагрузка и устранить дефектность антигравитационных механизмов регуляции мышечного тонуса можно только при данных гравитационных нагрузках.
Таким образом, прослеживается четкая зависимость двигательных нарушений от гравитационного поля Земли.
Отсюда следует, что у пациентов с детскими церебральными параличами, такие методы лечения, как акупунктура, мануальная терапия, грязелечение, электролечение и др. будут малоэффективными без физиотерапии, направленной на воспитание двигательных функций. Однако, и физиотерапия, проводимая в условиях отсутствия гравитационной нагрузки ( в горизонтальном положении), будет также не эффективной, так как не устраняет дефектность антигравитационных механизмов регуляции мышечного тонуса .
Принцип метода.
Основным синдромом детского церебрального паралича является синдром нарушения мышечного тонуса. Нарушения мышечного тонуса приводят к сокращению степени расслабления мышц, к ограничению объема активных движений, к формированию патологических поз и порочных установок. Проприорецептивные импульсы с порочных поз тела человека постоянно поступают в мозг, и мозг начинает контролировать и сохранять порочные позы и установки.
Известно, что в основе тонических реакций мышц лежит рефлекс на растяжение, т.е. мышечный тонус можно рассматривать как рефлекс на растяжение. При патологическом повышении мышечного тонуса усиливается и рефлекс на растяжение.
Еще в 1982 году Тимофей Шамарин обратил внимание на феномен расслабления спастичной мышцы при условии, если спастичная мышца растянута и зафиксирована в растянутом состоянии на 30 секунд – 2 минуты. Этот феномен объясняется следующим: при растяжении мышцы поток проприорецептивной импульсации с волокон мышечных веретен устремляется к альфа-мотонейронам и к супраспинальным отделам центральной нервной системы, в том числе к той системе, откуда исходит активирующая патологическая эфферентная импульсация к данной мышце (чаще всего активирующая система ретикулярной формации) и мышца стремится сократиться. В связи с тем, что данная мышца остается растянутой, поток афферентной импульсации с интрафузальных волокон мышечных веретен продолжает поступать к супраспинальным отделам центральной нервной системы, еще в большей степени возбуждая клетки активирующей системы ретикулярной формации, и через некоторое время возникает предел работоспособности нейронов данной системы с последующим их угнетением. В это время активизируются нейроны ретикулярной формации, угнетающе действующие на альфа-мотонейроны и интрафузальные волокна мышечных веретен, при этом прекращается поток патологической афферентной и эфферентной импульсации и рефлекс на растяжение угасает, т.е. возникает нормализация мышечного тонуса.
В связи с тем, что поток патологической афферентной импульсации прекратился , появляется возможность поступления в центральную нервную систему нормальной афферентации с проприорецепторов, т.е. возникают условия для формирования в центральной нервной системе той или иной схемы движения и воспитания активного расслабления и сокращения в определенной мышце или группе мышц.
При нормализации мышечного тонуса в мышце или группе мышц возникают условия для воспитания активных движений в том суставе, который обслуживает данная спастичная мышца (или группа мышц ). Так возникла методика расслабления спастичной мышцы и формирования активных движений с помощью нормализации рефлекса на растяжения. С помощью методики нормализации рефлекса на растяжения можно формировать активные движения в голеностопном, коленном, локтевом, лучезапястном суставах и т.д. Особенно наглядно формируются активные движения в голеностопном суставе.
Активное сокращение и расслабление мышцы (или группы мышц), обслуживающих тот или иной сустав, является основой для воспитания таких сложных поз и координированных движений, как способность самостоятельно сидеть, стоять и ходить. Однако, для сложных координированных поз и движений необходимы не только сокращения и расслабления отдельных мышц, но и их сочетанные включения для выполнения тех или иных поз или движений. Так, для шаговых движений необходима интеграция огромного количества мышц, обслуживающих разные суставы.
У пациентов с детскими параличами мозг или не в состоянии управлять такими сочетанными включениями мышц или управляет в дефектном режиме, что и проявляется оформлением порочных поз или дефектным передвижением. Кроме того, при вертикальной установке и при ходьбе в наибольшей степени проявляется несостоятельность антигравитационных механизмов регуляции мышечного тонуса, которая сопровождается повышением мышечного тонуса и – как следствие - увеличением порочной позы и патологического двигательного стереотипа.
Из физиологии движений известно, что движения формируются только в процессе самого движения, а для формирования движений нужна еще и схема ( образ ) движения. Неслучайно, спортсмены часами отрабатывают тот или иной фрагмент движения, тем самым обучая мозг управлять с ювелирной точностью движением. Если бы спортсмену предложили вместо изнуряющих тренировок использовать какие-то лекарственные средства, иглорефлексотерапию, мануальную терапию и т.д., а легкоатлету – только тренировки на коврике в горизонтальном положении, то все бы посчитали эти предложения абсурдным.
Однако, существуют многочисленные методики лечения детских церебральных параличей, базисной терапией которых является «уникальное» лекарственное средство, электролечение или лечебная физкультура, которая проводится преимущественно в горизонтальном положении пациента.
У пациентов с детскими церебральными параличами никогда не было тех или иных двигательных функций, их можно сформировать только в процессе специальных занятий.
Таким образом, для построения движений у пациентов с детскими церебральными параличами необходимо:
1. Устранить или уменьшить степень дефектности антигравитационных механизмов регуляции мышечного тонуса.
2. Устранить или уменьшить степень патологических синергий и синкинезий.
3. Научить мозг контролировать и управлять как простыми, так и сложными координированными движениями.
Кроме того, спортсмен может получить хорошие результаты только при условии, если он хочет тренироваться и тренируется. Пациент с детским церебральным параличом тоже должен желать получить определенную степень свободы движений. Это желание (мотивацию ) у пациента также нужно формировать.
По многочисленным просьбам родителей мы публикуем метод воспитания активных движений в голеностопных суставах у детей с детскими церебральными параличами.
У детей со спастическими формами детских церебральных параличей (спастическая диплегия, гемипаретическая форма ) тонус тех или иных мышц, или групп мышц повышен, а антагонисты спастичных мышц оказываются перерастянутыми и ослабленными. Возникает своеобразный дисбаланс мышц, при котором активные движения становятся невозможными, или их амплитуда резко сокращается. Известно, что активные и пассивные движения улучшают лимфо – и кровообращение, повышают трофические процессы в мышцах, связках, суставе, костях данного сегмента тела. Отсутствие движений приводит к выраженному нарушению кровообращения мышц и связочно-суставного аппарата, при этом возникают структурные изменения в мышечно-связочном аппарате и, как следствие – контрактура. Дисбаланс мышц, обслуживающих голеностопный сустав, приводит к различным деформациям стопы и контрактуре в голеностопном суставе.
Кроме того, тонус мышц, как правило, повышается при гравитационной нагрузке и объем активных движений в тех или иных суставах еще в большей степени снижается. Повышение мышечного тонуса при гравитационной нагрузке ( при вертикализации ребенка ) особенно демонстративно проявляется в трехглавой мышце голени, так как трехглавая мышца голени при вертикальной установке ребенка удерживает всю массу тела, т.е. испытывает наибольшую гравитационную нагрузку. Значительное повышение тонуса в трехглавой мышце голени при гравитационной нагрузке приводит к тому, что поставленный на ноги ребенок начинает опираться на передние отделы стоп или на пальцы стоп. Взгляд со стороны всегда фиксирует эту дефектную установку стоп и возникает ощущение, что достаточно удлинить ахиллово сухожилие и дефектная установка стоп будет устранена. Но это только внешнее ощущение. Если в этих ситуациях удлинить ахиллово сухожилие, то нередко возникает несостоятельность трехглавой мышцы голени, т.е. трехглавая мышца голени будет не в состоянии удерживать тяжесть тела и голень сгибается, повисая на связочном аппарате. Чтобы как-то сохранить проекцию общего центра масс на опорный контур, ребенок вынужден согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах с последующим формированием в них контрактур. Несостоятельность трехглавой мышцы голени, возникшей в результате оперативного вмешательства, трудно устранить при любом способе лечения. Хорошей иллюстрацией является феномен « балерины и лягушки» : в далекие времена пленным, чтобы они не смогли сбежать, кочевники делали разрез в области пятки, помещали туда конский волос, а разрез закрывали кожаным лоскутом. Рана заживала, а волос оставался. При давлении на пятку возникала резкая боль и пленный вынужден был передвигаться с опорой на передние отделы стоп ( поза балерины ). В этой ситуации можно было выполнять хозяйственные работы, но скорость передвижения, особенно бега, сокращалась. Если в этом состоянии пленный все-таки делал попытку к побегу, то кочевники подрезали ему ахиллово сухожилие, и тогда трехглавая мышца голени, которая удерживает все тело при вертикальной установке, теряла свою основную функцию и под тяжестью тела голень наклонялась вперед, удерживаясь только за счет связочного аппарата. Чтобы сохранить вертикаль общего центра тяжести пленный был вынужден согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах и в таком положении передвигаться, или передвигаться на четвереньках ( поза « лягушки « ).
В настоящее время в России практически все ортопеды рекомендуют оперативное лечение только тогда, когда сформировалась эквинусная деформация стоп, которая не поддается консервативному лечению. В то же время в ряде Европейских стран до сих пор часто прибегают к операции по удлинению ахиллова сухожилия, при этом нередко возникает несостоятельность трехглавой мышцы голени (феномен «лягушки»).
Для снижения мышечного тонуса в последние годы стали широко использовать препараты ботулинического токсина ( ботокс, диспорт ). Ботокс и диспорт блокируют передачу мышце нервного импульса, тем самым как бы превращают центральный спастический парез в периферический ( вялый парез ). Если ввести препарат ботулинического токсина в трехглавую мышцу голени, то ее основная функция на некоторое время ( на 4 – 6 месяцев ) также будет снижена.
Предлагаемый нами способ воспитания активных движений в голеностопном суставе прост, очень результативен, позволяет избежать различных деформаций стоп и формирование контрактуры в голеностопном суставе, и является основой для физиологической походки.
Первоначально воспитание активных движений в голеностопном суставе начинается в положении лежа на спине при согнутой голени под углом 90 градусов, т.е. в положении, при котором, с одной стороны, силы земного притяжения действуют минимально, с другой – выключается функциональная деятельность спастичной икроножной мышцы. В данном положении камбаловидная мышца растягивается и в растянутом состоянии фиксируется в течении 30 секунд – 1 минуты. При растяжении спастичной камбаловидной мышцы и ее фиксации в растянутом состоянии ее тонус снижается или нормализуется и создается хороший фон ее антагонистам ( мышцам, разгибающих стопу ) для выполнения своих функций по разгибанию стопы. Далее стопе придается положение максимального подошвенного сгибания, и пациент активно пытается выполнить тыльное сгибание стопы. Если активные движения остаются невозможными, 4 -5 раз производят в полном объеме и медленном темпе пассивные движения в голеностопном суставе ( тыльное и подошвенное сгибание стопы ). Затем камбаловидная мышца снова растягивается и в растянутом состоянии фиксируется в течении 30 секунд – 1 минуты. Далее все проводится по вышеописанной схеме. Цикл занятий состоит из 5 – 10 повторов. Уже при первых занятиях могут появиться активные тыльные сгибания стоп, но они будут, как правило ,очень незначительными. В таких ситуациях в промежутках между растяжением камбаловидной мышцы в полном объеме и медленном темпе проводятся активно-пассивные движения в голеностопном суставе. В процессе дальнейших занятий объем активных движений возрастает.
После занятий по воспитанию активного тыльного сгибания стопы в горизонтальном положении можно перейти к воспитанию активного тыльного сгибания стопы в положении сидя. Следует заметить, что если в горизонтальном положении появилось активное тыльное сгибание стопы, то в положении сидя их, как правило, не будет в связи с тем, что дефектные антигравитационные механизмы регуляции мышечного тонуса усиливают рефлекс на растяжении даже при незначительном увеличении гравитационной нагрузки.
Воспитание активных движений в голеностопном суставе в положении сидя осуществляется следующим образом: ребенок сидит на стульчике с выпрямленной спиной, голени согнуты под углом 90 градусов к плоскости опоры, под стопы подкладывается дощечка под углом 15 – 20 градусов, пятки должны опираться на плоскость опоры. Если пятки « зависают « , то их необходимо опустить надавливанием на область коленных суставов. В таком положении стоп камбаловидные мышцы оказываются растянутыми. Через 30 секунд – 1 минуту дощечка убирается, стопы опираются на горизонтальную плоскость ( на пол ) и ребенок пытается активно поднять передний отдел стопы ( тыльное сгибание стопы ). Если активные движения у ребенка не получаются, то 4 – 5 раз в медленном темпе и в полном объеме производится пассивное тыльное сгибание стоп. Затем снова стопа помещается на наклонную дощечку на 30 секунд – 1 минуту. Далее все повторяется по выше описанной схеме. Цикл занятий состоит из 5 – 10 повторов. Занятия по воспитанию активных движений в голеностопном суставе в положении ребенка на спине с согнутой в коленном суставе ногой и в положении сидя можно повторять до 5 раз в течении дня.
При возникновении возможности активного тыльного сгибания стопы при согнутой в коленном суставе ноге можно перейти к формированию активного тыльного сгибания стопы в положении лежа на спине при разогнутом коленном суставе , т.е. при включении в функциональную деятельность спастичной икроножной мышцы. Формирование активного тыльного сгибания стопы в горизонтальном положении, при разогнутой в коленном суставе ноге, проводится по вышеописанной схеме. После такого занятия целесообразно перейти к занятию по воспитанию активного тыльного сгибания стопы в положении стоя, т.е. при максимальной гравитационной нагрузке. Такое занятие осуществляется следующим способом: ребенок стоит в приспособлении для вертикализации с выпрямленной спиной, ноги в тазобедренных и коленных суставах разогнуты, стопы с помощью наклонной площадки находятся в позиции тыльного сгибания под углом 10 – 20 градусов в течении 30 секунд – 1 минуты. Затем наклонная площадка переводится в горизонтальную плоскость. Далее формирование активного тыльного сгибания стопы при вертикальной установке осуществляется по той схеме, которая используется при воспитании активного тыльного сгибания стопы в положении сидя.
Занятия в горизонтальном положении ребенка и в положении стоя так же можно повторять до 5 раз в день.
При таких занятиях активные движения при горизонтальном положении и в положении сидя формируются достаточно быстро до объема возможных пассивных движений. Сложнее воспитываются активные движения в положении стоя.
Следует отметить, что при применении ортезов ( ( туторов ) растягивается и в растянутом состоянии фиксируется камбаловидная мышца, а если голень разогнута - и икроножная мышца. При их фиксации в растянутом состоянии снижается их тонус. Поэтому, после снятия туторов просто необходимы занятия по выше изложенному способу. При наложении гипсовой повязки на стопу и голень также растягивается камбаловидная мышца. Если после снятия гипсовой повязки серьезно не заниматься процессом воспитания движений в голеностопном суставе, то труд, затраченный на гипсовую повязку, окажется малорезультативным.
При активных движениях в голеностопных суставах во всех выше перечисленных исходных положениях не будет формироваться контрактура в голеностопном суставе и не станет возникать вопрос об оперативном лечении, а также не будет необходимости применять препараты ботулинического токсина в область трехглавой мышцы голени.
